原标题：不便宜“神药”带火特药险，每年百元保费真能“撬动”百万特效药吗？

　　华夏首个CAR-T细胞治疗类产物—阿基仑赛注射液（奕凯达）近日到市场，产物售价多达一针120万元。

　　4月，可让肿瘤消失的“黑科技”—每月32800美元的靶向药拉罗替尼获药监局批准。

　　在科技不停刷新癌症治疗方法的今日，大批前沿抗癌药从实验室走势临床，为癌症患者带来期望。数据显现，这一年时间里已有逾200位患者从奕凯达中获益。但动辄百万的治疗费率将多数患者拒之门外。

　　面临高昂的治疗费率，众多客户寻求商业医疗保障来掩盖药费，保障企业也应声公布特药险和特药责任。但小众的团体、未知的赔偿风险以及繁杂的请求让“神药”下凡之旅充满挑战。

　　每年百元“撬动”百万特效药

　　自2018年8月首款特药险面世以来，为癌症患者解决院外购药保证空白的特药险产物层出不穷，例如横琴人寿抗癌特药险、泰康在线抗癌特药保证等。此外另有专门针对 CAR-T治疗的细胞免疫疗法的产物，如安全细胞免疫疗法、新华特定细胞免疫疗法医疗等。

　　癌症特药险的优势在于投保较宽松，部分产物投保年龄可多达80岁，产物健康告知宽松，被平凡医疗险拒保的已有结节、肿块的人也可获保。此外保费相对高昂的药价也可接纳，百万元的保额一年的保费通常在几十到数百元之中（年龄不同保费会有必定差异）。

　　另外，差不多多省市的惠民保也将特药责任归入此中。在2020年至2021年已上线惠民保名目中，有超80%惠民保名目都有院外自费肿瘤特药责任，以商保正面清单的方式归入的特药数量平均为20种。2021年7月26日上线的北京市惠民保北京普惠健康保，愈是归入了100种海表里高额特药。

　　加入特药责任后，患者压力下降明显。以北京普惠健康保所含的特药欧狄沃（纳武利尤单抗）为例，这次归入的适应症包括肺癌、胃癌、头颈癌，参保人以健康人群身份参保后，一朝罹患疾病，扣除免赔额后可赔付60%，估计私人压力费率有望从39.96万元下降到4.89万元左右。

　　在新版惠民保中，多地经过增添CAR-T疗法、扩容特药等扩大保证范畴。如2022版沪惠保新加CAR-T医疗保证，该责任0免赔额，最高赔付金额达50万元。同一时间新加15种国外特药保证，扩大国家内部特药。杭州也将质子重离子疗法、CAR-T疗法归入“杭州市民保2022”保证范畴。

　　CAR-T归入保障责任后，已为部分患者缓和了负担。据宁波惠民保产物“天一甬宁保”特药效劳商圆心科技的数据，仅5月便有两位淋巴瘤患者报销CAR-T细胞治疗产物奕凯达的费率共计141.6万元。

　　特药险设置仍局限制

　　虽然特药险和惠民保的存留，让患者在高额医疗费率的高压下能得到一点喘息体积，然则其在设置上仍有必定节制。

　　以特药险为例，保障责任通常将先天性癌症除外。此外，保障企业会设计指定的药品清单，在清单范畴外的药品不予赔付。

　　特药险的保证期限是一年，一朝罹患癌症，特药险将不可续保。用药期限通常为1-3年，况且客户须确诊并达成处方审查后，才能获取保证期内的药物。

　　赔付比重也须要留意，通常来讲，根本医疗保障目录外的恶性肿瘤特种药品是100%赔付，根本医疗保障目录内的分两种概况：曾经从医保得到特药费率补偿的100%赔付，未从医保得到补偿的按60%赔付。

　　此外，特药险关于年青人来说每年可能仅需一杯奶茶的钱，但关于癌症高发年龄的投保人来讲，保费略显不便宜。以泰康在线抗癌特药保证（进级版）为例，60岁投保人每年的保费超越千元，保费与保证范畴更广的百万医疗险相差没有几。

　　有资深精算师向界面新闻显示，特药险的指标消费者是因各式原因没有办法购置含特药保证医疗险的人。“说实话癌症特药险的价值仍是很贵的，原因在于这种团体十分小众。保障的起源是互助，互助便要有大批的人参加进这种名目，摊低出险频次，共担本钱。特药险由于参保人口少，各式本钱没有办法下降，利润体积局限，保费便无了优势。”

　　特药险赔偿比重不高

　　在特药赔付上，业内普及担忧由于特药较为不便宜而特药险和特药责任相对廉价，一朝产生赔偿会对保障产物的可持续性带来作用。

　　据理解，特药险和惠民保中的特药责任的背后都有特药效劳商（“TPA”）的身影。由于保障企业缺乏特药责任的定价相干数据，因而须要TPA们提供相应扶持。

　　TPA的运营逻辑是打通“医-药-险”间的阻隔：TPA靠开设或和院外特药药房合作，得到大批消费者资源，凭借带量收购与医药企业谈判，从而得到药品价值上的优惠。这也解释了为何不论特药险仍是惠民保特药责任都有特药清单。

　　依据中再寿险与镁信健康一同发表的汇报《2022年惠民保可持续进行趋向洞察》，院外特药正面清单式的不业余设置，将治疗本地高盛行的重要疾病药品归入清单，能够起到合乎道理控费效用的同一时间，经过动态化的调度风险可控地将创新药品和领先进步医疗技艺归入清单，与根本医保用药目录发展动态衔接，让局限的基金支付更多更没有问题药品。

　　日前，惠民保的特药赔偿比重仍不高。以沪惠保2021年赔偿数据为例，其特药赔付总额为5336万，占赔付总额达8.7%。

　　另据BCG发表的《华夏肿瘤特药支付汇报》，2019年健康险为肿瘤特药承受的支出占肿瘤特药市场5%，占商业健康险年赔付额仅1%。

　　对此，众托帮结合创始人兼总经理龙格向界面新闻显示，特药最重要的针对部分疾病的某些阶段或概况，疾病有产生率，特药也有适用范畴比率，实质须要用到的比重其实不高，假设1%的患病率和10%的药品运用率，实质享遭到特药责任的人群比重应当低于万分之十。

　　有业内人员坦言，低特药赔偿水准也许对保障企业有益，但关于TPA和药企，经过加入清单而大幅提高出售水准才是它们的目的。

　　药明巨诺结合创始人、董事长兼首席执行官李怡平曾显示，创新药的支付难题如没有办法解决的话，再过3到5年，可能会有80%的创新药企显露倒闭。

　　2020年9月，黏多糖贮积症Ⅱ型（MPS II）的特效药——海芮思获批到市场，2021年3月就被归入苏惠保保证目录。但10月最初发售的2022年版苏惠保中，海芮思曾经被调整出目录。据不十足统算，苏州患有MPSⅡ的仅有4人。

　　龙格指明，未来想要提升赔偿比重，特药目录须要归入更多个类的特药，包括少许罕见病。

　　在这件事上，医保曾经前进一步。2021年，治疗脊髓性肌萎缩症（SMA）的特效药利司扑兰加入医保。

　　在未进医保时，利司扑兰的价值多达70万元/一针。2021年，通过8轮艰苦砍价谈判，利司扑兰从70万元一针降至3.3万元后归入医保目录。本年，利司扑兰主动申请减价，调度后价值为每瓶1.45万元。照此计算，利司扑兰按患者体重给药，该款药物的最低治疗年费率只需15万元。

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责任编辑：王蒙