各省、自治区、直辖市国民政府，国务院各部委、各直属机构：

　　为进一步健全互助共济、责任共担的职工根本医疗保障（之下简单称呼职工医保）制度，更好解决职工医保参保人士门诊保证难题，确实减少其医疗费率压力，依照党中央、国务院对于深化医疗保证制度改革任务部署，经国务院同意，现就构建健全职工医保门诊共济保证体制提议如是意见。

　　一、全体请求

　　（一）指导思想。以习近平新时期华夏特点社会主义思想为指导，周全落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，改善制度、引导预期，加速医疗保证要点范畴和要害步骤改革，将门诊费率归入职工医保统筹基金支付范畴，改革职工医保私人账户，构建健全门诊共济保证体制，提升医保基金运用效能，一步步减少参保人士医疗费率压力，实现制度愈加公平更可持续。

　　（二）根本准则。坚持保证根本，实施统筹共济，确实维护参保人士权益。坚持安稳过渡，维持政策延续性，保证改革首尾待遇通畅衔接。坚持协同联动，改善门诊保证体制和改良私人账户制度同步推行、一步步转换。坚持因地制宜，在全体设置根基上，勉励位置从实质出发，踊跃探寻加强职工医保门诊保证的有用门径。

　　二、最重要的举措

　　（三）加强门诊共济保证功效。构建改善职工医保平凡门诊费率统筹保证体制，在做好高血压、糖尿病等群众压力较重的门诊慢性病、特殊疾病（之下统称门诊慢特病）医疗保证事业的根基上，一步步将多发病、常见病的平凡门诊费率归入统筹基金支付范畴。平凡门诊统筹掩盖职工医保整体参保人士，政策范畴内支付比重从50%起步，随着医保基金承担能力加强一步步提升保证水准，待遇支付可适当向退休人士倾斜。针对门诊医疗效劳特色，科学测算起付准则和最高支付限额，并做好与住院费率支付政策的衔接。同步改善城乡居民根本医疗保障门诊统筹，并一步步提升保证水准。

　　依据医保基金承担能力，一步步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范畴，将部分治疗周期长、对健康损伤大、费率压力重的疾病门诊费率归入共济保证，对部分符合在门诊展开、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇发展治理。不停健全门诊共济保证体制，一步步由病种保证向费率保证过渡。将适合要求的定点零售药店提供的用药保证效劳归入门诊保证范畴，扶持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的效用。探寻将适合要求的“互联网+”医疗效劳归入保证范畴。

　　（四）改良私人账户计入法子。科学合乎道理确定私人账户计入法子和计入水准，在职职工私人账户由私人缴纳的根本医疗保障费计入，计入准则准则上操控在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的根本医疗保障费悉数计入统筹基金；退休人士私人账户准则上由统筹基金按定额划入，划入额度一步步调度到统筹地域依据本意见实行改革当年根本养老金平均水准的2%左右。私人账户的详细划入比重或准则，由省级医保部门会同财政部门依照以上准则，指导统筹地域联合当地实质探讨确定。调度统筹基金和私人账户构造后，增添的统筹基金最重要的用于门诊共济保证，提升参保人士门诊待遇。

　　（五）规范私人账户运用范畴。私人账户最重要的用于支付参保人士在定点医疗机构或定点零售药店产生的政策范畴内自付费率。可行用于支付参保人士本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医产生的由私人压力的医疗费率，以及在定点零售药店购置药品、医疗器械、医用耗材产生的由私人压力的费率。探寻私人账户用于配偶、父母、子女参与城乡居民根本医疗保障等的私人缴费。私人账户不得用于公共卫生费率、体育健身或养生保健花费等不隶属根本医疗保障保证范畴的支出。健全改善私人账户运用治理法子，做好收支消息统算。

　　（六）增强监督治理。改善治理效劳举措，创新制度运转体制，引导医疗资源合乎道理应用，保证医保基金稳固运转，充分发挥保证功效。严刻执行医保基金预算治理制度，增强基金稽核制度和内操控度建造。构建对私人账户全过程动态治理体制，增强对私人账户运用、结算等步骤的审查。强化对医疗举止和医疗费率的看管，严肃查处“挂床”住院、诱导住院等犯法违纪举止。构建医保基金平安防控体制，严厉打击欺诈骗保举止，保证基金平安高效、合乎道理运用。创新门诊就医效劳治理法子，健全医疗效劳监控、剖析和考核体制，引导定点医疗机构规范提供诊疗效劳。加速全中国同一的医疗保证消息平台建造，推行门诊费率异域就医干脆结算。经过协同推进基层医疗效劳体制建造、改善家族医生签约效劳、规范长久处方治理等，引导参保人士在基层就医首诊。联合改善门诊慢特病治理举措，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等举止。

　　（七）改善与门诊共济保证相适应的付费体制。对基层医疗效劳可按人首付费，踊跃探寻将按人首付费与慢性病治理相联合；对日间手术及适合要求的门诊特殊病种，推进按病种或按疾病诊断相干分组付费；对不宜打包付费的门诊费率，可按名目付费。科学合乎道理确定医保药品支付准则，引导医疗机构和患者主动运用疗效确切、价值合乎道理的药品。

　　三、组织实行

　　（八）增强组织领导。构建健全职工医保门诊共济保证体制是深化医疗保证制度改革的要紧内容，涉及广泛参保人士切身利益，政策性和技艺性强。各省级国民政府要高度重视，确实增强领导，构建协调体制，抓好事业贯彻。国度医保局、财政部要会同相干部门增强对各地的事业指导，上下联动，造成合力。

　　（九）踊跃稳妥推行。各省级国民政府要依照本意见请求，统筹布置，科学决策，在2021年12月底前颁布实行法子，指导各统筹地域推行贯彻，可设计3年左右的过渡期，一步步实现改革指标。各统筹地域要联合当地实质，进一步准确和细化政策划定，妥善料理好改革首尾的政策衔接，保证参保人士待遇安稳过渡，曾经展开相干事业的要进一步规范政策准则，尚未展开相干事业的要踊跃稳妥发动实行。

　　（十）注重宣传引导。要创新宣传形式，丰富宣传伎俩，广大展开宣传，明确解读政策。充分宣传构建健全职工医保门诊共济保证体制对减少参保人士医疗费率压力、推进制度愈加公平更可持续的要紧效用，鼎力宣传医疗保障共建共享、互助共济的要紧意义。要构建舆情监测和处置体制，踊跃主动回应社会关切，营造良好舆论气氛。

　　国务院办公厅

　　2021年4月13日

　　（此件公布发表）