来自：经济日报

　　当前，福建省三明市第二期普惠型商业医疗补充保障——2023年度“三明普惠医联保”正规上线。作为紧密衔接C-DRG医保报销政策的普惠型商业健康保障产物，三明普惠医联保关于统筹地域内住院治疗合乎道理费率的起付线低至5000元，赔付比重最高可达100%。

　　“按疾病诊断相干分组”（DRG，Diagnosis Related Group）是一个将住院病人分类和分组的方法。早在2011年，北京、天津、上海等地医院就最初导入DRG评价方法，但始终未能推行到支付步骤。C-DRG是我们国家自助设置的《全中国按疾病诊断相干分组收付费规范》，分组根本原理有3个：疾病的惨重水平、治疗方法的繁杂水平、医疗资源的消耗水平。2017年，福建省三明市、广东省深圳市、新疆维吾尔自治区克拉玛依市展开C-DRG支付形式试点。

　　党的二十大汇报提议，推进多档次医疗保证有序衔接，改善大病保障和医疗救助制度，贯彻异域就医结算，构建长久护理保障制度，踊跃进行商业医疗保障。

　　近年来，各地“惠民保”营业蓬勃进行，商业保障在医、药、医疗消息、健康治理等健康资产的布置和合作更为广大。三明普惠医联保发表会的数据显现，从2022年1月1日承保于今，“三明普惠医联保”共赔付2207件，结算总费率4864万元。此中，医保报销3366万元，“三明普惠医联保”赔付923万元。医保报销比重为69.2%，含普惠医联保后报销比重为88.2%，报销比重提升了19%。

　　只是，从全中国范畴看，商业保障在全个医疗支付中的占比不足5%。商业保障在得到医疗数据、操控医疗效劳费率等方面依旧存留困难。这让得商业保障对老年人、带病体等人群的保证和效劳方案遭到有限，只能聚集低频高损情景，作用了商业保障医疗支付功效的发挥。

　　记者在采访中理解到，在C-DRG支付形式下，试点地域能够有用下降医疗本钱，过去按医疗名目付费形式下显露的大审查、大处方等过度医疗举止有望缓和。同一时间，试点地域经过构建健康治理体制，下降了慢性病人群发病风险及并发症产生率和死亡率，从而操控医疗费率。

　　以“三明普惠医联保”为例，常规的“惠民保”产物责任最重要的聚集在医保内责任、医保外责任和特药责任。但在C-DRG支付形式下，住院费率结算由私人和医保统筹基金按比重分担，没再区别医保目录、不设起付线。因而，“三明普惠医联保”也依据C-DRG支付形式设置，划定在试点地域内的住院医疗、高值耗材等费率，私人自费部分的报销没再区别医保内、医保外费率。

　　南开大学卫生经济与医疗保证探讨中心主任朱铭来叮嘱记者：“日前国家内部已有近两百个‘惠民保’产物，无显露普及损失的情况，相反好多产物的赔付率偏低。是以不少位置政府都对‘惠民保’产物的赔付率提议了较高的请求。”

　　众所周知，免赔额和理赔比重是“惠民保”产物的最重要的风控伎俩。日前，多数都市的普惠型商业医疗补充保障免赔额都聚集在1万至2万元。在C-DRG支付形式下，像三明普惠医联保这样，免赔额低至5000元、理赔比重多达100%的“惠民保”产物如何确保可持续性？

　　朱铭来以为，可行经过适当下降保费、扩展特药保证等形式提高客户的得到感，但其实不提议轻易过分下降免赔额。“‘惠民保’的一种要紧指标是保大病，防止因病致贫，防止家族的灾难性卫生支出。此外从保障原理出发，免赔额是要紧的风控伎俩，假如像撒胡椒粉一样免赔额过低，就可能形成风险没有办法操控，对商业保障的可持续进行也会带来作用。”朱铭来讲。

　　多位业内人员在接纳经济日报记者采访时显示，随着各地“惠民保”营业的进行，社保商保的互动最初频繁，商业保障的市场化优势和创新能源正一步步解放。商业保障作为补充医疗保障效劳的提供者、医疗健康费率的要紧支付方、健康资产链的要紧参加者和整合者，功效和效用将进一步强化和提高。 （经济日报记者 杨 然）

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责任编辑：张文